2020年11月27日，海南省真實世界數(shù)據(jù)研究院正式成立，國家藥品監(jiān)督管理局藥品醫(yī)療器械監(jiān)管科學(xué)研究基地，也在博鰲樂城國際醫(yī)療旅游先行區(qū)揭牌啦！

"真實世界研究"再次被提及。那么，究竟什么是真實世界研究？和樂城國際醫(yī)療旅游先行區(qū)又有什么關(guān)系？對我們的生活又有什么影響？今天，我們就來一次醫(yī)學(xué)科普，和大家一起聊聊真實世界研究的前世今生。

什么是真實世界研究

真實世界研究（Real World Study，RWS；Real World Research，RWR），即在真實世界環(huán)境下收集與患者有關(guān)的數(shù)據(jù)（RWD），通過分析，獲得醫(yī)療產(chǎn)品的使用價值及潛在獲益或風(fēng)險的臨床證據(jù)（RWE），主要研究類型是觀察性研究，也可以是臨床試驗。

真實世界研究是起源于實用性的臨床試驗，特點是在較大的樣本量基礎(chǔ)上，根據(jù)患者的實際病情和意愿選擇治療措施，開展長期評價，并注重有意義的結(jié)局治療。真實世界研究是從傳統(tǒng)循證臨床科研以外的多個數(shù)據(jù)集中挖掘出信息，采取非隨機、開放性、不使用安慰劑的研究。

真實世界研究的概念 早在2010年由中醫(yī)科學(xué)家引入中國。

2016年，美國國會通過《21世紀治愈法案》，明確FDA可以在合適情況下使用真實世界數(shù)據(jù)，作為醫(yī)療器械及藥品上市后研究及新適應(yīng)癥開發(fā)的審批證據(jù)。隨后，真實世界研究成為制藥巨頭拓展的重要方向。

2018年，中國 RWS指南《2018年中國真實世界研究指南》發(fā)布。

2020年1月7日，國家藥監(jiān)局發(fā)布國內(nèi) 《真實世界證據(jù)支持藥物研發(fā)與審評的指導(dǎo)原則（試行）》。

2020年11月24日，國家藥品監(jiān)督管理局組織制定的《真實世界數(shù)據(jù)用于醫(yī)療器械臨床評價技術(shù)指導(dǎo)原則（試行）》（2020年第77號）印發(fā)并施行。

2020年11月27日，海南省真實世界數(shù)據(jù)研究院正式掛牌，“國家藥品監(jiān)督管理局藥品醫(yī)療器械監(jiān)管科學(xué)研究基地”成立。

與真實世界證據(jù)對應(yīng)的是隨機對照試驗（RCT），RCT一般被認為是評價藥物安全性和有效性的金標準，并為藥物臨床研究普遍采用。

真實世界研究的特點

RWS四大特點：1.研究的實施地點以及干預(yù)條件為真實的臨床實踐環(huán)境；2.受試者的選擇一般不加特別的限制條件；3.干預(yù)措施和臨床實際一樣，并可由患者和醫(yī)師進行交流而改變干預(yù)方法；4.需要良好設(shè)計的數(shù)據(jù)庫，并記錄患者（相對）長期隨訪結(jié)果。

真實世界研究的數(shù)據(jù)來源

RWS的數(shù)據(jù)來源相當(dāng)廣泛，可以包括電子病歷、醫(yī)保數(shù)據(jù)庫、電子設(shè)備和App、患者登記項目，甚至社交媒體。美國FDA認為，這些資源的合理使用可以產(chǎn)生一些新的價值；研究的結(jié)論可直接推之于臨床實踐。

真實世界研究的應(yīng)用

在臨床實踐中，常存在超適應(yīng)證用藥的情況，收集并分析這些數(shù)據(jù)可探究藥物在尚未獲批的疾病及人群中的療效，進而為上市后藥物擴大適應(yīng)證提供可能。2016年底，美國國會上公布了《21世紀治愈法案》，批準了關(guān)于利用"真實世界證據(jù)"（Real World Evidence, RWE）取代傳統(tǒng)臨床試驗進行擴大適應(yīng)癥。中國藥政管理部門目前還沒有出臺明確的政策批準用真實世界研究的數(shù)據(jù)作為擴大適應(yīng)癥的依據(jù)，但真實研究證據(jù)在未來的醫(yī)療政策制定時會發(fā)揮更大的作用，已經(jīng)越來越得到了行業(yè)的普遍認可。

目前有關(guān)真實世界研究的一些誤解

目前，業(yè)界對RWS還有一些偏見，諸如RWS一般不以藥品為中心而以患者為中心；RWS都是觀察性研究，證據(jù)等級較低；萬級甚至十萬級的樣本量的研究才能成為RWS等。實際上，盡管真實世界數(shù)據(jù)來自真實條件下的數(shù)據(jù)，這不代表真實世界研究設(shè)計局限于觀察性研究。

一部分人認為，真實世界缺少嚴格的方法學(xué)控制，研究結(jié)果存在較大偏倚，故完全忽略真實世界證據(jù)。實際上，這種理解是片面的，循證醫(yī)學(xué) 研究證據(jù)不一定都來自于RCT（隨機對照試驗）。

首先，針對不同的臨床醫(yī)療具體問題， 研究證據(jù)可能存在差異。例如，針對糖尿病并發(fā)慢性腎病患者的10年心血管死亡率評估問題， 的證據(jù)來源是高質(zhì)量隊列研究，而不是隨機對照試驗。因此， 證據(jù)的判斷首先要區(qū)分臨床研究問題，針對不同研究問題， 證據(jù)來源可有不同。

其次，即便針對同一研究問題，研究設(shè)計不完全代表證據(jù)的強弱。以某一高血壓藥物治療的療效評價為例，設(shè)置該研究問題的核心要素通常包括：人群及其環(huán)境、干預(yù)、對照、結(jié)局及其隨訪等。若研究問題是評價該高血壓藥物能否起到降壓作用，傳統(tǒng)的臨床試驗是 證據(jù)；若研究問題關(guān)注該藥物在臨床上對復(fù)雜患者的實際效果，采用觀察性設(shè)計或者基于實效性隨機對照試驗設(shè)計是更好的研究證據(jù)。臨床上面 關(guān)注的藥物的安全性包括毒副作用的評估，尤其是和不同藥物的相互作用影響，是不可能通過幾個傳統(tǒng)的臨床試驗得到詳細數(shù)據(jù)的，真實世界研究因為納入了更廣泛的人群，將得到更加全面準確的數(shù)據(jù)反饋。

真實世界研究對于詢證醫(yī)學(xué)的影響

循證醫(yī)學(xué)的以RCT為證據(jù)產(chǎn)生的"金標準"，然而，我們已經(jīng)提到，RCT也有局限性。真實世界研究不僅可以減少傳統(tǒng)研究的限制，而且還可以反映真實世界中治療藥物的臨床療效，為臨床選擇使用新藥及新型設(shè)備提供客觀的對比依據(jù)。通過真實世界數(shù)據(jù)，可充分了解指南與實踐的差距，為指南的制定與規(guī)范提供參考，而且還能平衡臨床療效和成本效益?？梢哉f，真實世界研究也是循證醫(yī)學(xué)的重要組成部分，為更多的臨床問題提供答案及證據(jù)。

上面的解釋可能看上去比較抽象，中國循證醫(yī)學(xué)中心華西醫(yī)院的康德英教授曾經(jīng)用一個形象的例子解釋RWS與傳統(tǒng)RCT的關(guān)系：RCT是在一個理想狀態(tài)下釣魚，比如一個魚塘或者一個網(wǎng)箱，這是一個高度控制的人工環(huán)境；而真實世界研究是在現(xiàn)實中釣魚，是真實的江河湖泊，這是自然環(huán)境。也就是說，真實世界研究是在臨床真實條件與現(xiàn)實環(huán)境下，比較和選擇不同醫(yī)療手段的過程；是在實際醫(yī)療環(huán)境中，對具體醫(yī)療干預(yù)和實際操作及其結(jié)果所開展的評估研究。

看"百年神藥"阿司匹林的前世今生，不就是一個做也做不到終點的真實世界研究嗎？

總之，以大規(guī)模RCT為代表的循證醫(yī)學(xué)研究存在一定問題，因為RCT納入的人群特征、診治方式與臨床差距很大，其結(jié)論往往不適用于多數(shù)的臨床情況。而RWS正可以彌補這種不足：RWS通過對真實臨床患者診療數(shù)據(jù)進行總結(jié)， 地為特定類型臨床患者的診療提供參考。

真實世界研究對醫(yī)藥企業(yè)的意義

光聊身世可不夠，真實世界研究可有一副"好身手"，不光可以為我們的臨床證據(jù)添磚加瓦，而且還可以為我們醫(yī)藥企業(yè)識別細分市場、管理細分市場提供不少的決策依據(jù)。今天我們來看看真實世界研究到底可以為醫(yī)藥市場的發(fā)展帶來哪些幫助。

目前，真實世界研究至少在以下方面可以為醫(yī)藥企業(yè)帶來機會：

1.增加企業(yè)產(chǎn)品的學(xué)術(shù)影響力，迅速占領(lǐng)行業(yè)在疾病細分領(lǐng)域的學(xué)術(shù)制高點；

2.探索省部級科技立項，加強研究者的興趣，發(fā)表系列研究文章，增加專家團隊建設(shè)；

3.帶動銷售增長，開辟新區(qū)域的營銷業(yè)務(wù)；進一步增加產(chǎn)品的市場生命力；

4.合規(guī)、合理把市場營銷費用轉(zhuǎn)化為學(xué)術(shù)研究費用，讓營銷費用陽光化，持久化；

5.提高營銷隊伍素質(zhì)，轉(zhuǎn)化醫(yī)藥代表為專業(yè)的學(xué)術(shù)團隊，讓醫(yī)生代表與醫(yī)生溝通更有效、專業(yè)化；

6.提供更多和臨床醫(yī)生溝通交流機會，方案研討會，開題會，研究者培訓(xùn)，結(jié)題會等；

7.樹立企業(yè)學(xué)術(shù)形象，提供產(chǎn)品學(xué)術(shù)推廣的機會及規(guī)范化診療、合理用藥與臨床決策依據(jù)；

8.系統(tǒng)了解產(chǎn)品的廣泛人群特征和臨床用藥特點，為將來的進一步推廣提供高質(zhì)量信息；

9.利用EDC系統(tǒng)配合大數(shù)據(jù)方法，挖掘，闡述影響產(chǎn)品有效性、安全性、經(jīng)濟性的關(guān)鍵因素。

真實世界研究對于樂城先行區(qū)的意義

位于樂城先行區(qū)的國家藥品監(jiān)督管理局藥品醫(yī)療器械監(jiān)管科學(xué)研究基地，和真實世界研究有什么關(guān)系？未來又將如何運營？對于樂城先行區(qū)又有什么意義呢？

據(jù)相關(guān)報道，位于樂城先行區(qū)的藥品醫(yī)療器械監(jiān)管科學(xué)研究基地，主要是通過進一步推進我國藥品醫(yī)療器械監(jiān)管科學(xué)創(chuàng)新發(fā)展，加快搭建真實世界數(shù)據(jù)平臺，建立健全真實世界研究的數(shù)據(jù)標準，提速真實世界研究試點工作進程，擴大真實世界研究和應(yīng)用在進口藥械注冊上市方面的影響力，吸引更多國際先進藥械研發(fā)及生產(chǎn)企業(yè)參與后續(xù)試點，形成品種和規(guī)模優(yōu)勢，將樂城先行區(qū)打造成為 創(chuàng)新藥械進入中國的門戶，助力海南自貿(mào)港建設(shè)。

在2020年臨床真實世界數(shù)據(jù)應(yīng)用試點工作領(lǐng)導(dǎo)小組（擴大）會議上，國家藥監(jiān)局局長焦紅要求，要深刻認識和領(lǐng)會黨中央和國務(wù)院作出的重大戰(zhàn)略部署和要求，發(fā)揮好樂城先行區(qū)的試驗田和示范作用，推動藥品醫(yī)療器械審評審批制度改革舉措落地見效，更好惠及廣大患者和人民群眾。要強化各方面配合，進一步加強特許藥品和醫(yī)療器械監(jiān)管，守住安全底線，促進創(chuàng)新發(fā)展；加快建立數(shù)據(jù)平臺，推進臨床真實世界數(shù)據(jù)應(yīng)用試點工作；共同打造臨床真實世界數(shù)據(jù)研究平臺，聚集國內(nèi)外各方資源，形成全球 研究基地；加強引進和凝聚國內(nèi) 臨床專家團隊，推動樂城先行區(qū)成為監(jiān)管創(chuàng)新高地、醫(yī)藥創(chuàng)新高地、聚集人才高地。

未來的博鰲樂城國際醫(yī)療旅游先行區(qū)，值得期待！

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