頭先，對(duì)年度內(nèi)參保職工醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行總量控制。將當(dāng)年所籌集的醫(yī)療保險(xiǎn)基金，扣除風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)基金、企事業(yè)單位醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)用、外地就診醫(yī)療費(fèi)用等費(fèi)用外，其余作為各定點(diǎn)醫(yī)院的本年度醫(yī)療費(fèi)控制使用。同時(shí)，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院參保人就醫(yī)的業(yè)務(wù)工作量（含門診、住院）進(jìn)行年度控制：以上年度的實(shí)際工作量為基數(shù)，扣除不規(guī)范醫(yī)療行為工作量，加上自然增長(zhǎng)額工作量，作為當(dāng)年控制目標(biāo)。醫(yī)療費(fèi)用總量控制指標(biāo)和工作量控制指標(biāo)，均在年初一次性確定，分四個(gè)季度下達(dá)給各定點(diǎn)醫(yī)院。凡發(fā)生超過(guò)總量控制指標(biāo)部分醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)不予支付。

其次，總量控制下，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院的醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行定額結(jié)算。全年工作總量超過(guò)年度控制目標(biāo)數(shù)，按年度控制目標(biāo)數(shù)結(jié)算；工作總量不足年度控制目標(biāo)數(shù)，按實(shí)際發(fā)生數(shù)結(jié)算。

第三，1997年參保職工住院和門急診醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算，仍按1996年門診、住院病人定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。今后每年醫(yī)療費(fèi)用定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)的確定，均以上年定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)為基數(shù)，綜合考慮當(dāng)年可籌醫(yī)?；鸬纫蛩兀y(tǒng)一測(cè)算制定。對(duì)不同級(jí)別和類別的醫(yī)院制定不同的結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)，并適當(dāng)拉開檔次。

第四，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)院在年初簽訂當(dāng)年度結(jié)算合同，并按合同履行雙方的責(zé)任和義務(wù)。根據(jù)當(dāng)年實(shí)際發(fā)生的門、急診總?cè)舜渭俺鲈嚎側(cè)舜螖?shù)，在總量控制指標(biāo)內(nèi)按定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行結(jié)算，超過(guò)總量控制指標(biāo)的部分醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)不予支付，低于總量控制指標(biāo)的按實(shí)際結(jié)算。醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在每個(gè)月月底前按定點(diǎn)醫(yī)院打卡實(shí)際發(fā)生數(shù)支付上個(gè)月醫(yī)療費(fèi)用；每季度按總量控制和定額結(jié)算指標(biāo)與定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行結(jié)算，于下季度個(gè)月的月底前支付上季度應(yīng)付醫(yī)療費(fèi)用總額的95％，其余5％部分按醫(yī)療、服務(wù)質(zhì)量考核結(jié)果支付。

第五，每季度組織考評(píng)小組對(duì)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核一次，考核結(jié)果直接與醫(yī)療總費(fèi)用的5％部分掛鉤。綜合得分大于85分的，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)全部支付；未達(dá)到85分的，則全部扣減。

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